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やり過ぎ:不要なケアは価値の低いケアです

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解決策は、何が機能するかを示す証拠を順守することにあります.

先月、アトゥール・ガワンデ博士は、示唆に富むエッセイを ニューヨーカー アメリカ人が毎年受ける何百万もの検査、薬、手術は、それらを改善することはなく、害を及ぼす可能性があり、何十億もの費用がかかります。悲しいことに、この不要なケアの雪崩は、身体的なヘルスケアだけに限定されていません。行動の健康と物質使用障害のシステムも、研究者が「価値の低い」ケアと呼ぶものを展開することで有罪です。

このメッセージは耳障りであり、システム障害を示すデータはさらに耳障りです。たとえば、プライマリケアの設定で抗うつ薬を毎年処方された3000万人のアメリカ人のうち、実質的な臨床的改善を示しているのはわずか25パーセントです。抗うつ薬の一般的な副作用には、吐き気、不眠症、性欲減退などがあり、何百万人もの人々がこれらの薬を服用して正味の悪影響を及ぼしています。の最近の記事 ブリティッシュメディカルジャーナル 精神科の薬は、西欧諸国で毎年65歳以上の50万人以上の死者の原因であると仮定しました。これを正当化するには、メリットは莫大である必要がありますが、それでも最小限です。心理療法はそれほど良くはありません。心理療法に言及した多くの人々は、不十分な数の訪問および/またはそれの効果のない形態を受け取り、20パーセントという低い反応率につながります。

おそらく、価値の低い行動医療の最大の原因は、臨床医としての私たちが行っていることの影響を単に測定していないことです。標準化された評価を通じて測定ベースの哲学が広く採用されていないということは、治療反応を評価するために患者から報告された結果を長期にわたって取得することはめったにないことを意味します。たとえば、行動医療の専門知識をプライマリケア環境に「統合」することが現在流行しています。しかし、現実には、精神疾患をスクリーニングし、PCPを教育し、治療ガイドラインを作成するための一見直感的な努力は、単独でも組み合わせでも、結果の改善にはつながりませんでした。プライマリケアの設定でメンタルヘルスの専門家を同じ場所に配置することは、一般的な不安やうつ病の治療に有望であることが示されています。ただし、近接性だけでは集団レベルでの患者の転帰は改善されず、評価、治療計画、および進行状況の測定に対する体系的なアプローチがない場合、「価値の低い」介入となるリスクがあります。

マネージドケア会社やその他の支払者は、システムを軌道に乗せる責任があります。ビーコンでは、何が機能するかについてのエビデンスを遵守することにより、価値の高いケアの提供を促進するよう努めています。たとえば、コラボレーティブケアモデルは、70を超えるランダム化比較試験によって裏付けられています。支払いモデルを使用して、ウォークイン/当日および翌日の予定など、機能するモデルに合わせてより多くの機能と拡張性を備えたプラクティスへの迅速なアクセスを向上させています。私たちは、メンバーが、測定ベースのケアの原則を採用して、チームベースのアプローチで働くスペシャリストに迅速にアクセスできるようにしたいと考えています。このようなエビデンスに基づくモデルを体系的に採用できなかった場合、すでに十分なサービスを受けていない人々、一般の人々、および崩壊しつつある医療システムの価値の低いケアモデルが永続します。利害関係者が難しい事実を見て、それに応じて行動する時が来ました。

参照:

Gawande、A。Overkill、 ニューヨーカー。 2015年5月11日

Fortney、J.、Sladek、R.、Unutzer、J。アメリカにおけるメンタルヘルスケアの修正:専門的な行動ヘルスケアを医療システムに統合および調整するための全国的な呼びかけ。ケネディフォーラムが発表した問題の概要。 2015年2月26日。

バレンシュタイン、M。、 アドラーDA、 バーラント、J。、 ディクソン、LB、 デュリット、 RA ゴールドマン、B。、 ハックマン、A., オスリン、D。、Siris SG、Sonis、WA臨床ケアにおける標準化された評価の実装:今がその時です。 PubMed。 精神科サービス。 2009. Oct.、60(10):1372-5。 DOI:10.1176 / appi.ps.60.10.1372 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19797378

Unutzer、J.、Harbin H.、Schoenbaum、N.、Druss B.コラボレーティブケアモデル:メディケイドヘルスホームに身体的および精神的ヘルスケアを統合するためのアプローチ。 Center for Health Care Strategies and Mathematica PolicyResearch。ヘルスホーム情報リソースセンター。 2013年5月。 http://www.medicaid.gov/State-Resource-Center/Medicaid-State-Technical-Assistance/Health-Homes-Technical-Assistance/Downloads/HH-IRC-Collaborative-5-13.pdf

デイビス、J.2013。 ひびが入った:精神医学が善よりも害を及ぼしている理由。 ロンドン、イギリス。 Icon Books Ltd.

Gøtzsche、P。、Young、A.、Crace、J。精神科の薬の長期使用は、善よりも害をもたらしますか? BMJ 2015; 350:h2435 http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2435


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件名:退役軍人の過剰投薬

私は退役軍人と結婚していて、父は退役軍人であり、弟です。私たちには、奉仕した息子と彼のキャリアを始めたばかりの息子がいます。

イラクで、そして彼の仲間の何人かと一緒に仕えた私たちの息子は、薬を飲み過ぎています。退役軍人が「偶発的な過剰摂取」のために死に続けているという全国的な見出しを作り続けているのに、なぜこれが続くのか理解できません。彼らは彼らが彼らを解決するのを助けるのではなく、彼らの問題に丸薬を投げています。

朝鮮戦争に参加した84歳のお父さんは、まったく逆で、薬を飲まなかったので、思い出をすべて埋めて、家族の家に帰って仕事に戻らなければなりませんでした。数十年後、彼は涙目で、不安に満ちた彼の物語を語り始めたのはここ数年のことです。私たちの若い退役軍人はもっと欲しがり、もっと価値があります。最年長の退役軍人もそうです。私の父が戦時中の奉仕に対して得る唯一の補償は、認知症が引き継いでいるので、私の母が彼のために地獄を通り抜けなければならないいくつかの小さな時間のVAの利益です。今日の若い男性と女性は、当時はまったく対処できなかったと思います。それは、今日よりもはるかに大きな集団自殺だったでしょう。そのように記録されなかったそれらの初期の時代に自殺があったと私は確信しています。少なくとも彼らは、以前の戦争の劇場、特にベトナムから戻るのに十分「幸運」だった退役軍人が、故郷に不名誉を与えられたと言うよりもはるかに多くの支持を持っています。

しかし、それにもかかわらず、彼らは皆、老いも若きも、より多くの助けを必要としています。そして、彼らは錠剤の形でそれを必要としません。彼らは、私たちの政府が彼らをさらした地獄、彼らが愛の国、自由、そして神のために進んで行った地獄から彼らを本当に家に連れて帰るプログラムを必要としています。

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